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不良反应监测信息网络
使用者信息,,,,,,请留下您的联系方法:
患者姓名/Patient Name *
性别/Sex
男/Male    女/Femail
年 龄/Age
报告人姓名/Report Name *
(若是患者自己填写,,,,,,则报告人姓名同患者姓名) 

患者或报告人联系方法/Patient or Report PhoneNumber

药品名称/Drug Name *

批准文号/Approval Number

用药缘故原由/Medical Reasons

不良反应/Adverse Reactions *

用药及不良反应历程形貌/Medication and Description Of AdverseReactionProcess

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